马凡综合征女性的妊娠问题
2023年12 月1日
郑军：主任医师 北京协和医院
1. 引言
对于马凡综合征（下称MFS）的女性，拟怀孕或者意外发现怀孕，需要掌握的一些必要的医学知识，才能够保护自己。本文内容将从怀孕的自身风险是什么、如何多方面了解自身和避免风险入手讨论。胎儿的优生优育内容不属于本章节。
2. 首先要了解MFS女性妊娠的高危风险
马方综合征可导致形成主动脉瘤、主动脉瓣返流、主动脉夹层和主动脉破裂。而妊娠加重了这种问题的发生概率和病情。
主动脉是将血液从心脏运送至身体各处，通常先出问题的是主动脉起始段，即“主动脉根部”。主动脉壁可变得薄弱，从而导致主动脉增宽，称为“主动脉瘤”
形成主动脉瘤后，一方面会导致主动脉瓣环增加和主动脉瓣返流，逐步出现心功能不全体力下降。另一方面，可导致发生有生命威胁的主动脉急症：主动脉夹层或破裂。
2.1. 主动脉夹层和破裂
妊娠期和产后期，是MFS女性发生主动脉夹层和破裂的高危时期。这种威胁，是MFS与普通人群的重要区别之处。这种主动脉风险的增加，是由于怀孕后血容量过多，而且循环系统处于高动力状态，导致了动脉血管壁整体张力增加。
2.2. 瓣膜关闭不全加重
主动脉根部扩张或者主动脉根部瘤（直径大于50mm），在MFS女性身上很常见。妊娠后，血压增高、血容量增加和多种激素水平的增加，导致主动脉瓣关闭不全出现或者加重，心脏的负担进一步增加，出现心功能不全的症状。
3. 监测的医疗手段有哪些
怀孕后的常规的临床评估手段是超声心动图和核磁共振。所有MFS妊娠女性都需要监测，不管以往检查过主动脉根部直径是不是小于于40mm。
临床和影像学随访的频率应根据每个人的特征进行个体化调整。主动脉根部或升主动脉扩张(直径>40mm)的孕妇，妊娠期间每4-8周应复查超声心动图，测量主动脉根部或升主动脉直径。
对于主动脉弓、降主动脉或腹主动脉扩张的妊娠女性，推荐进行MRI而不是CT，以免母体和胎儿暴露于电离辐射。首选进行无钆对比剂的MRI，该检查通常足以监测主动脉直径。以往的研究，有限的数据提示，如果需使用钆对比剂，其对胎儿的风险可能极小。
发现主动脉疾病恶化到考虑手术治疗时，有可能需要主动脉CTA检查，请咨询心脏外科医师。在检查项目不可避免时，为挽救母体生命，不必再纠结小概率的胎儿风险。
4. 日常的内科药物治疗
为尽量减缓主动脉扩张并降低主动脉夹层的风险，所有MFS患者妊娠期均应使用β受体阻滞剂。由于阿替洛尔可能损害胎儿生长，妊娠女性首选的β受体阻滞剂是拉贝洛尔或美托洛尔。
推荐所有MFS妊娠女性严格监控血压，推荐怀孕三个月后，每天记录血压是很必要的，血压测量时间刚开始时，要早中晚记录，以后在血压最高的时段持续记录。当发现收缩压超过130mmHg时，建议调整治疗剂量以保护主动脉。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂是致畸物，因此妊娠期禁忌使用。 具体药物剂量建议咨询高血压科和产科的专业医生。
5. 哪些会导致妊娠终止
如果主动脉直径大于等于50mm且迅速扩大或者发现了主动脉夹层，建议马上权衡妊娠期进行预防性手术的风险与益处。这是2011年ESC（欧洲心脏病学会）指南开始推荐的。
如果妊娠期发现主动脉根部直径大于45mm，如果在胎儿可存活前发现这种情况，可以考虑终止妊娠，之后及时修复主动脉。当然是否保胎这种决定是非常困难的，也没有足够的证据表明那种决策是一定正确的 。需要考虑的因素包括母亲意愿、主动脉疾病家族史和自身所处地区的医疗条件等等。
6. 关于分娩风险
考虑到主动脉夹层和其他心血管并发症的风险，对于存在主动脉根部瘤(主动脉根部直径≥40mm)或主动脉夹层病史的MFS女性，应在具备心胸外科手术条件的医疗机构分娩。
目前没有关于MFS女性最佳分娩方式的一致共识。ESC的指南表明：对于升主动脉直径小于40mm且没有其他高危特征的MFS女性，建议经阴道分娩；对于升主动脉直径大于等于40mm且小于等于45mm的MFS女性，建议采用硬膜外麻醉进行阴道分娩，并加快第二产程或延迟用力以尽量减少Valsalva动作(但在这种情况下，一些学者首选剖宫产)；对于升主动脉直径大于45mm的MFS女性，建议剖宫产分娩。
任何推荐意见，都应仔细考虑并个体化调整分娩方式。更具体地说，是根据产妇自身条件和意愿，再根据所处医疗机构的条件和水平，选择血流动力学应激最小的分娩方式。
在阴道分娩时，使用硬膜外麻醉或者静脉镇痛药物尽量减少疼痛，也可以使用出口产钳或胎头吸引术避免母体用力，在分娩过程中继续使用β受体阻滞剂是合适的辅助措施，这些措施可尽量减少血压和心输出量激增。对于评估为分娩可引起血流动力学应激的高风险患者，择期剖宫产可能是首选方式。
如果胎儿可存活，A型主动脉夹层是限期剖宫产分娩的指征，之后进行或同时进行动脉修复。
在高达90%的MFS患者中，可见硬脊膜囊扩张，这些患者可能无症状，也可能存在腰痛、头痛、或下肢近端痛、乏力或麻木。腰骶部MRI或CT检查可显示硬脊膜扩张，通常在妊娠前作为主动脉综合影像学检查的一部分进行该检查。
虽然硬膜外扩张不是硬膜外麻醉的绝对禁忌证，但应与患者讨论硬脊膜穿破或麻醉不充分的较高风险，脑脊液容量较多通常表现为硬脊膜扩张，可能导致脊麻失败。推荐取侧卧位进行硬膜外麻醉，以降低扩张的硬膜囊延伸进入硬膜外隙的可能性。分娩前与有经验的产科麻醉医师进行会诊，以确定麻醉类型和处理策略。
MFS女性的早产的发生率较高(15%)，主要原因是足月前胎膜早破和宫颈机能不全，由此导致胎儿和新生儿合并死亡率明显增加。
7. 产后随诊内容
由于产后主动脉夹层的风险较高，我们建议在产后最初4-6周，监测MFS患者是否出现并发症。产后随访应个体化，对低危患者可随访1次；对于高危患者，可在产后数周内，每周进行影像学检查随访。
8. 关于主动脉夹层
妊娠期或产后主动脉夹层的诊断和处理与常规主动脉夹层的诊断及处理相似。
由于主动脉夹层的致命性，在临床高度怀疑主动脉夹层时，首要目标是证实诊断以便制定治疗计划。因为CT分辨率高和速度快，经常是主动脉疾病的首选检查。对于临床中度或低度怀疑主动脉夹层的患者，可通过其他方法进行评估。由于担心妊娠期间受到CT检查的电离辐射，经食管超声心动图或MRI主动脉成像是初始诊断方法。首选无钆对比剂的MRI，但如果钆剂可使诊断更明确，使用钆剂也是恰当的。有限的研究数据显示，钆剂对胎儿的风险可能极小。
妊娠期间主动脉夹层的最佳治疗，需要救治的医院有高危母胎医疗团队，以及具备药物、经皮和外科主动脉治疗能力的专业团队。
对于早期或中期妊娠期间的A型(升主动脉)夹层，如果条件允许，首选限期手术修复并监测胎儿。在经过低体温及较长时间体外循环的治疗过程，胎儿丢失较常见，致畸率也会增加。
对于晚期妊娠期间的A型主动脉夹层，建议限期剖宫产分娩，之后根据病情同期或者分期进行主动脉修复。
对于B型主动脉夹层，首选内科治疗，如果出现器官灌注不良、主动脉破裂或亚急性主动脉渗血，可以考虑经皮支架置入术或手术治疗。
主动脉夹层患者需接受药物干预以降低剪应力和血压，但妊娠期应尽量避免使用硝普钠，以防胎儿可能受到硫氰酸盐的毒性。
9. MFS女性想怀孕或者已经怀孕，需要掌握等知识内容
患者在妊娠前、妊娠时及妊娠后(包括分娩和产后期)需接受专门处理。
MFS怀孕前应该知道遗传相关的风险。家庭讨论内容应包括妊娠的潜在可选方案(比如不要后代、领养及其他生殖办法)。还应讨论受累父母一方遗传给子代的几率（50%）等。这方面内容书中将单独详细讨论，不在本章论述。
评估主动脉夹层/破裂的风险是非常必要的。任何正在考虑妊娠的MFS女性均应接受筛查性经胸超声心动图，以评估主动脉根部、升主动脉直径，并评估可能的相关瓣膜或心肌病。此外，还推荐通过CT或MRI进行全主动脉影像学检查，并与心脏病专家、母胎医学专家及遗传学专家会诊，以便了解妊娠对患者及子代的风险。
存在主动脉根部扩张的MFS妊娠女性发生主动脉夹层和/或破裂的风险增加，但主动脉根部直径正常不能排除夹层的可能性。但是以往的研究尚不能量化妊娠期主动脉破裂或夹层的风险。妊娠期任何时间均可发生并发症，但最常见于中期妊娠后或产后。目前的共识是，主动脉根部直径越大，并发症的风险越高。
对于主动脉根部直径小于等于40mm的MFS女性，估计发生夹层或其他严重并发症(例如内膜炎或心力衰竭)的风险约为1%。主动脉根部直径大于40mm和/或主动脉根部迅速扩大的MFS女性，发生夹层及心血管不良结局的风险会成倍增加。之前存在主动脉夹层的女性特别令人担心，其妊娠期发生并发症的风险可能较高。
除妊娠期并发症的风险外，妊娠还可增加MFS女性主动脉扩张的长期发生率。妊娠时主动脉根部直径扩大率显著增加，有部分会出现分娩后下降，但仍高于正常水平。
妊娠前择期修复对于主动脉根部直径大于等于40mm的MFS女性，建议妊娠前进行择期修复。
手术成功矫正可降低升主动脉夹层的风险，但在之后妊娠过程中，不能完全避免其余主动脉仍存在发生夹层的风险。
10. 要点总结
- 马凡综合征(MFS)女性应接受妊娠前咨询，了解主动脉夹层和破裂的风险。此类女性应了解，无论主动脉根部大小如何，妊娠期间均可发生主动脉破裂或夹层。此外，还应对可能生育的父母提供遗传咨询。
- 推荐所有MFS妊娠女性在擅长处理MFS的医疗中心接受多学科处理。
- 任何正考虑妊娠的MFS女性均应接受筛查性经胸超声心动图，以评估主动脉根部和升主动脉直径，还应通过CT或MRI进行全主动脉影像学检查，并与心脏病专家、孕产医学专家及遗传学专家进行会诊，以便了解有关妊娠对患者及子代风险。
- 对于主动脉根部直径大于40mm的MFS女性，妊娠期和产后期发生主动脉夹层及其他并发症的风险增加。
- 对于主动脉根部直径大于等于45mm的MFS女性，我们建议妊娠前进行择期修复，残余主动脉仍存在发生夹层的风险。
- 所有妊娠的MFS女性在妊娠期间均需接受定期心血管系统随访检查，其随访及影像学检查的频率应个体化。
- 所有MFS患者在整个妊娠期间应使用β受体阻滞剂，首选拉贝洛尔或美托洛尔，以尽量减缓主动脉扩张并降低主动脉夹层的风险。
- 推荐所有MFS妊娠女性严格控制血压。
- 应仔细考虑并个体化调整MFS女性的分娩方式，请与麻醉科医师协商。
- 对于早期或中期妊娠期间的A型夹层，如果条件允许，首选限期手术修复并监测胎儿。
- 对于晚期妊娠期间的A型主动脉夹层，建议急诊或限期剖宫产分娩，之后进行主动脉修复。